Eine Behandlungs- oder Diagnosemethode ist dann eine “NUB”, wenn für diese Methode im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ein Antrag auf Durchführung eines Bewertungsverfahren nach § 135 SGB V gestellt und angenommen wurde. Das bedeutet, nur dem Gemeinsamen Bundesausschuss steht die sozialrechtliche Definition einer “Neuen Methode” zu.
In der Realität ist es häufig strittig, ob eine Untersuchungs- oder Behandlungsmethode als “neue Methode” im Sinne des Sozialversicherungsrechts aufzufassen ist. In folgenden Situationen werden medizinische Leistungen häufig “NUB” eingestuft; teils sogar entgegen der expliziten Aussage des G-BA:
- Wenn eine Leistung/eine Methode (unstrittig) im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) nicht abgebildet ist.
- Wenn die Abrechnung einer Leistung über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) definitorische Schwierigkeiten bereitet / unterschiedlich interpretiert wird und insbesondere dann, wenn Stellungnahmen aus dem MD/MD-Bund-System gegen eine entsprechende Abrechnungsmöglichkeit sprechen.
- Wenn eine Abrechnungsmöglichkeit im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß Stellungnahmen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung KBV (KBV) oder des Bewertungsausschusses nicht besteht; der Gemeinsame Bundesausschuss jedoch erklärt hat, nicht über die Methode zu beraten, da diese bereits im EBM abgebildet sei.
Anmerkung: Dies war z. B. für mehrere Jahre der Fall bei der intravitrealen Injektion. Schließlich wurde vom BSG im Urteil B 1 KR 11/13 R vom 02.09.2014 festgestellt, dass die intravitreale Injektion tatsächlich nicht über den EBM anrechenbar war und sich hieraus ein Systemversagen ergab. Zitat:
“Der Versicherte hatte aber wegen Systemversagens einen sachleistungsersetzenden Freistellungs- oder Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats sind Leistungen in einem solchen Ausnahmefall in den GKV-Leistungskatalog einbezogen, ohne dass es einer positiven Empfehlung des GBA und einer Aufnahme der Methode in den EBM bedarf. Die Rechtsprechung des erkennenden Senats erstreckt den Anwendungsbereich der Regelung des §13 Abs. 3 S1 Fall 2 SGB V über den ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch hinaus auch auf Fälle der Kostenfreistellung, wenn aufgrund Systemversagens eine Lücke im Naturalleistungssystem besteht, die verhindert, dass Versicherte sich die begehrte Leistung im üblichen Weg der Naturalleistung verschaffen können.“
Zum Verfahrensgang siehe Eintrag in dejure.org.
Bereits im Jahr 2010 hatte das damalige Bundesversicherungsamt (jetzt “Bundesamt für soziale Sicherung) die fehlenden Abrechnungsmöglichkeit der intravitrealen Injektion über dem EBM festgestellt und in einem Schreiben an das Bundesministerium für Gesundheit moniert.
Einem Artikel des “Pressedienst Gesundheit” zu der Problematik war zu entnehmen, dass der damalige Vorsitzende der KBV geäußert habe, dass zu diesem Zeitpunkt für 19 Methoden, die einheitlich allgemein ärztlich anerkannt und als medizinisch notwendig eingestuft waren sowie vielfach angewendet wurden, keine Abrechnungsziffern im EBM zu finden waren.
Die intravitreale Injektion wurde zum 1. Oktober 2014 in den EBM aufgenommen (also kurz nach dem BSG-Urteil vom 2.9.2014); der Beschluss des Bewertungsausschusses zur intravitrealen Injektion ist auf den Seiten des Instituts des Bewertungsausschusses einsehbar.
Weitere Situationen, in denen eine Methode mitunter als “NUB” betrachtet wurde/wird, obgleich sie vom G-BA nicht als “Methode für Zwecke des § 135 Abs. 1 SGB V” eingestuft wurde:
- Methoden, die zwar im EBM eigentlich aufgeführt sind, aber unter Einhaltung der Abrechnungsmöglichkeiten des EBM nicht wirtschaftlich erbracht werden können und daher z. B. als “IGeL” angeboten werden.
- Methoden, die zwar über den EBM zu wirtschaftlich vertretbaren Konditionen abgerechnet werden können, deren Abrechnung als (behauptete) NUB im Wege der Einzelfallprüfung jedoch finanziell lukrativ(er) ist.
- Diverse Methoden, deren medizinische Sinnhaftigkeit bei schwerwiegender oder seltener Erkrankung im Einzelfall geprüft werden muss (weil die Methode im Einzelfall ggf. anders als im Regelfall zu bewerten ist). …