Nach § 31 SGB V und nach § 34 SGB V haben Versicherte grundsätzlich Anspruch auf Versorgung mit apotheken- und rezeptpflichtigen Arzneimitteln.
Die Verschreibungspflicht ist in § 48 AMG in Verbindung mit der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) geregelt.
Für apothekenpflichtige, verschreibungspflichtige Arzneimittel bestehen Einschränkungen der Verordnungsfähigkeit nach § 34 SGB V sowie nach §92 Abs.1 Satz 2 Nr.6 SGB V i.V.m. der Arzneimittelrichtlinie – Anlage III – Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse.
Nach §34 SGB V sind von der Versorgung ausgeschlossen
- verschreibungspflichtige Arzneimittel bei so genannten “Bagatellerkrankungen” für Versicherte nach Vollendung des 18.Lebensjahres
- Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht; insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, dem Anreiz sowie der Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Näheres hierzu wird in der Arzneimittelrichtlinie – Anlage II – “Lifestyle” geregelt.
- Arzneimittel, die in der so genannten “Negativliste” aufgeführt sind. Die Negativliste ist Teil der Arzneimittelrichtlinie (AM-RL).
Der G-BA beschließt zudem nach §92 SGB V die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten. Er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind; er kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist.
Näheres für Arzneimittel regelt die Arzneimittelrichtlinie (AM-RL), insbesondere in Anlage III – Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse und Anlage IV – Therapiehinweise zur wirtschaftlichen Verordnungsweise.
Hilfreich sind in der Begutachtung auch die folgenden Übersichten: