Grundsätzliche Definition einer Krankheit im sozialrechtlichen Sinne:

Die gesetzliche Krankenversicherung gewährt im Wesentlichen Leistungen zur Krankenbehandlung. Ein Anspruch auf Krankenbehandlung besteht gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V, wenn die Behandlung notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Was genau eine Krankheit im Sinne des Sozialgesetzbuches ist, ist in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht definiert. Eine konkrete und für alle Fälle gültige Definition wurde (laut Deutscher Bundestag, Drucksache 11/2237: S. 170) nicht in das Sozialgesetzbuch aufgenommen, da sich der Inhalt des Krankheitsbegriff ständig verändert.

Wörtlich hieß es in dem Gesetzesentwurf für das fünfte Sozialgesetzbuch (S. 170):

“Unter Krankheit ist nach herrschender Rechtsprechung und Praxis ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand zu verstehen, dessen Eintritt entweder die Notwendigkeit einer Heilbehandlung des Versicherten oder lediglich seine Arbeitsunfähigkeit oder beides zugleich zur Folge hat. Es wird aber weiterhin davon abgesehen, den Begriff ‘Krankheit’ im Gesetz zu definieren, weil sein Inhalt ständigen Änderungen unterliegt.”

Die (medizinische) Behandlung einer körperlichen oder geistig-seelischen Besonderheit, fällt nur dann – und auch erst dann – in den Leistungsbereich der GKV, wenn die Störung/Besonderheit/Normabweichung in der Gesellschaft und/oder in der medizinischen Fachwelt auch allgemein als Erkrankung eingestuft wird.

Diesbezügliche Einschätzungen und die zugehörige Rechtsprechung ändern sich aber im Laufe der Zeit:
So wurden bis in die 80er Jahre des 20. Jahrhunderts Suchterkrankungen nicht als Krankheiten, sondern als Charakterschwäche angesehen. Zwar wurde die Alkohol-Suchterkrankung bereits 1952 in die Internationale Klassifikation der Krankheiten aufgenommen (ICD 6; “Alkoholvergiftung, akute und chronische”, Code-Nr. 362), doch erst nach einem Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts BSG, 18.06.1968 – 3 RK 63/66 wurde der Alkoholismus sozialrechtlich als zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung behandlungsbedürftige Erkrankung anerkannt. In Teilen der Gesellschaft und bei einigen Medizinern besteht aber auch heute noch die Einstellung, dass Alkoholismus eine Charakterschwäche ist, die durch Willensanstrengung überwunden werden kann.
Auch die Adipositas wurde noch bis in das frühe 21. Jahrhundert hinein in gleicher Weise betrachtet. So hieß es noch im Jahr 2000 im Deutschen Ärzteblatt “Beseitigung von Fettleibigkeit geht grundsätzlich nicht zulasten der Versicherungsträger.” (Finckenstein, J v. Plastische Chirurgie: Was die Kassen als Krankheit anerkennen. Dtsch Arztebl 2000; 97(4): A-157 / B-131 / C-127.).
Drei Jahre später wurde dann vom Bundessozialgericht im Urteil mit dem Aktenzeichen B 1 KR 1/02 R vom 19.02.2003 höchstrichterlich festgestellt:

Erfordert die Adipositas eine ärztliche Behandlung, so belegt das zugleich die Regelwidrigkeit des bestehenden Zustandes und damit das Vorliegen einer Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne.

Dieses Urteil führte zu einer Diskussion in Ärzte- und vor allem auch in Sozialmedizinerkreisen, die teilweise heute noch nicht abgeschlossen ist und die ein Jahr nach dem Urteilsspruch des BSG in einem weiteren Ärzteblattartikel inhaltlich dargestellt wurde:
Hebebrand J, Dabrock P, Lingenfelder M, Mand E, Rief W, Voit W. Ist Adipositas eine Krankheit? Interdisziplinäre Perspektiven. Dtsch Arztebl 2004; 101(37): A-2468 / B-2080 / C-2001.

In der Vergangenheit wurden teilweise individuelle Besonderheiten, wie z.B. eine von der Mehrheit abweichende sexuelle Orientierung in Form der Homosexualität, als Krankheit betrachtet und Betroffene wurden bis weit in das 20. Jahrhundert hinein mit – zum Teil drastischen – medizinisch begründeten Maßnahmen “therapiert”. Im Katalog psychiatrischer Krankheiten DSM-III-R der American Psychiatric Association (APA) wurde die Homosexualität bis 1974 als Diagnose aufgeführt. Die Internationale Klassifikation der Diagnosen (ICD) der WHO listete bis Anfang der 1990er Jahre die Homosexualität unter den Krankheiten auf; erst in der ICD 10 tauchte die Diagnose dann nicht mehr auf. (In Deutschland konnte Homosexualität übrigens sogar bis 1994 nach § 175 Strafgesetzbuch strafrechtlich verfolgt werden, wenn eine homosexuelle Beziehung zu einer männlichen Person unter 18 Jahren bestand.)

Andere Erkrankungen, über deren Krankheitswert immer wieder Zweifel geäußert wurden (und werden) sind z.B.

• erektile Dysfunktion: Diese kann laut Bundessozialgerichts-Urteil BSG, 30.09.1999 – B 8 KN 9/98 KR R eine behandlungsbedürftige Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung sein.¹
• Zeugungsunfähigkeit: Nach Auffassung einer beklagten AOK stellte die Zeugungsunfähigkeit keine Krankheit im Sinne der Reichsversicherungsordnung (RVO) dar, da Zeugungsunfähigkeit sich nicht direkt negativ auf die Erwerbsfähigkeit auswirken würde. Das BSG (BSG, 28.04.1967 – 3 RK 12/65) stellte dazu fest:

Daß starke Einengung der Zeugungsfähigkeit ein Abweichen von der “Norm” des gesunden Mannes bedeutet, steht außer Frage.
Ein solcher Zustand ist “regelwidrig” i. S. der herkömmlichen Terminologie. Die Abweichung von der Norm braucht sich entgegen der Meinung der Beklagten nicht auf die Erwerbsfähigkeit des Betroffenen auszuwirken. … Der regelwidrige Körperzustand des Klägers erforderte eine Heilbehandlung. …

Demgegenüber ist das BSG in seiner Rechtsprechung davon ausgegangen, daß der klassische Krankheitsbegriff der RVO auch bei Dauerleiden unverkürzt zur Geltung zu bringen ist und die Versuche zur Einschränkung dieses Begriffs mit dem Sinn und Zweck der gesetzlichen Krankenversicherung unvereinbar sind. … Wenn allgemein bei einem regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand für die Frage, ob der Versicherungsfall der Krankheit gegeben ist, insbesondere darauf abgestellt wird, ob er behandlungsbedürftig ist, und nicht danach gefragt wird, ob er besondere Schmerzen oder Beschwerden auslöst oder die Gefahr einer Verschlimmerung in sich birgt, so kann diese Grundvoraussetzung für die Inanspruchnahme der gesetzlichen Krankenversicherung bei Dauerleiden nicht enger gefaßt werden.

• Verlust der Ovarialfunktion durch Chemotherapie: Hier wurde zwar die Kryotherapie vom LSG Berlin-Brandenburg im Urteil ( L 1 KR 112/10 ZVW) vom 07.10.2011 nicht als Leistung der GKV gesehen, da erhebliche Unsicherheiten und Risiken der Methode dem entgegen stünden; doch das BSG formulierte im Verfahrensgang (BSG, 17.02.2010 – B 1 KR 10/09 R) eine wichtige Klarstellung zum Begriff der Krankheit in der gesetzlichen Krankenversicherung:

Zieht eine Krankheit in unbehandeltem oder behandeltem Zustand zwangsläufig oder mit hoher Wahrscheinlichkeit weitere Erkrankungen nach sich, so sind medizinische Maßnahmen, die dem entgegenwirken und eine Verschlechterung des Gesamtgesundheitszustandes verhüten sollen, als Behandlung der Grundkrankheit und damit als Krankenbehandlung iS des § 27 Abs. 1 SGB V aufzufassen.

Der ständigen Rechtsprechung durch die Sozialgerichte folgend kann man derzeit (2020) Krankheit im sozialrechtlichen Sinne allgemein definieren als 

“regelwidrigen körperlichen oder geistigen Zustand, der Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat” (Just & Schneider 2016: 4²) oder als 

“vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht”.

Zieht dabei eine Krankheit im unbehandelten oder behandelten Zustand zwangsläufig oder mit hoher Wahrscheinlichkeit weitere Erkrankungen nach sich, so sind medizinische Maßnahmen, die dem entgegenwirken und eine Verschlechterung des Gesamtgesundheitszustandes verhüten sollen, als Behandlung der Grundkrankheit und damit als Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 SGB V aufzufassen (Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Februar 2010, B 1 KR 10/09 R; vom 16. November 1999, B 1 KR 9/97 R; vom 11. September 2012, B 1 KR 3/12).

Das elfte Sozialgesetzbuch enthält Konkretisierungen dahingehend, welche Krankheiten zu Pflegebedürftigkeit führen können.
In § 14 SGB XI werden Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- oder Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen als “Krankheiten oder Behinderungen” im Sinne dieses Gesetzes genannt.

Eine besondere Problematik in Bezug auf den Begriff der “Krankheit” und den nur hieraus ableitbaren Anspruch auf Krankenbehandlung betrifft Menschen mit gegenüber dem körperlichen Geschlecht anderen Identitätsgeschlecht:
Im Jahr 2018 findet sich in der ICD 10 die Transsexualität (Transsexualismus) noch unter dem ICD10-Code F64 abgebildet. In der – derzeit noch nicht von den UN-Mitgliedsstaaten abgestimmten ICD 11 – Klassifikation der WHO soll es diese “Krankheit” nicht mehr geben (vgl. ZEIT ONLINE vom 19. Juni 2018: Transsexualität soll keine psychische Krankheit mehr sein.) Die Besonderheit soll in der ICD 11 nurmehr als “gender incongruence” enthalten sein, was wertfrei einen Zustand beschreiben soll, der “medizinisch von Belang” ist. Hierdurch vollzieht die ICD 11 das Kunststück, die Besonderheit zu entpathologisieren und den Betroffenen gleichzeitig den Zugang zu medizinischer Behandlung zu ermöglichen – quasi als “Krankheit ohne Krankheit”?!
Allerdings hatten Richter des Landessozialgerichts Stuttgart bereits im Jahr 1981 (LSG Baden-Württemberg, 27.11.1981 – L 4 KR 483/80) versucht, das Problem geschlechtsangleichender medizinischer Maßnahmen an gesunden Körpern Transsexueller zu lösen, ohne die Betroffenen dabei zu psychiatrisieren, indem sie den Krankheitsbegriff deutlich erweiterten:

“Eine Krankheit liegt jedoch nicht nur dann vor, wenn der Körperzustand eines Versicherten vom Leitbild eines körperlich gesunden Menschen abweicht oder wenn seine Psyche nicht dem Leitbild eines psychisch gesunden Menschen entspricht, sondern weitergehend auch dann, wenn bei einem Versicherten das Verhältnis des seelischen Zustandes zum körperlichen Zustand nicht dem bei einem gesunden Menschen bestehenden Verhältnis des seelischen Zustandes zum Körperzustand entspricht. In diesem Sinne ist die Transsexualität eine Krankheit.”

Das Bundessozialgericht formulierte im Urteil BSG, 11.09.2012 – B 1 KR 3/12 R:

Versicherte – wie die Klägerin – haben nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Versicherte leidet an Transsexualismus in Gestalt einer psychischen Krankheit, deren Behandlung notwendig ist. Obwohl der Anspruch auf Krankenbehandlung psychischer Krankheiten grundsätzlich nicht körperliche Eingriffe in intakte Organsysteme erfasst, können zur notwendigen Krankenbehandlung des Transsexualismus – als Ausnahme von diesem Grundsatz – operative Eingriffe in den gesunden Körper zwecks Veränderung der äußerlich sichtbaren Geschlechtsmerkmale gehören. Die genannten operativen Eingriffe in den gesunden Körper müssen medizinisch erforderlich sein.
Grundvoraussetzung des Anspruchs Versicherter auf Krankenbehandlung ist, dass sie an einer Krankheit leiden. Krankheit i.S. von § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht. Die Klägerin leidet in diesem Sinne an einer Krankheit, nämlich an behandlungsbedürftigem Transsexualismus.
Die ständige Rechtsprechung des für diese Frage allein zuständigen erkennenden Senats verneint grundsätzlich eine Behandlungsbedürftigkeit psychischer Krankheiten mittels angestrebter körperlicher Eingriffe, … In Bezug auf Operationen am – krankenversicherungsrechtlich betrachtet – gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, lässt sich ausgehend von der aufgezeigten Rechtsprechung grundsätzlich eine Behandlungsbedürftigkeit nicht begründen … Auch allein das subjektive Empfinden eines Versicherten vermag die Regelwidrigkeit und die daraus abgeleitete Behandlungsbedürftigkeit seines Zustandes nicht zu bestimmen. Maßgeblich sind vielmehr objektive Kriterien, nämlich der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse und – bei der Frage, ob eine Entstellung besteht – der objektive Zustand einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet. Andernfalls würde der Krankheitsbegriff über Gebühr relativiert und an Konturen verlieren. Es würde nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits angestrebt. Daran hält der Senat fest. Ein Anspruch Versicherter auf geschlechtsangleichende Operationen am – krankenversicherungsrechtlich betrachtet – gesunden Körper zur Behandlung des Transsexualismus bedarf danach zunächst der medizinischen Indikation. Die geschlechtsangleichende Operation muss zudem zur Behandlung erforderlich sein. Daran fehlt es, wenn zum Erreichen der in § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V genannten Therapieziele Behandlungsmaßnahmen ausreichen, die ein Leben im anderen Geschlecht ohne somatische Maßnahmen unterstützen oder sich auf hormonelle Behandlungen ohne Operationen beschränken. Die Erfüllung dieser Voraussetzungen kann nicht losgelöst von der inneren Reichweite des Anspruchs überprüft werden.
Die Reichweite des Anspruchs Transsexueller auf Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 S. 1 SGB V) im Sinne von geschlechtsangleichender Behandlung kann nach der dargelegten Rechtsprechung des BVerfG allerdings nicht mehr unter Rückgriff auf Wertungen des § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG eingegrenzt werden. Das Ausmaß des Anspruchs Transsexueller auf geschlechtsangleichende Behandlung bestimmt sich nunmehr unter Einbeziehung der Wertungen des § 116b Abs. 1 S. 2 Nr. 2 Buchst. i SGB V idF des GKV-VStG auf der Basis der allgemeinen und besonderen Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankenbehandlung nach den medizinischen Kriterien des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse. Für das erforderliche Ausmaß der Behandlung ist dagegen nicht auf das Erscheinungsbild des Betroffenen im gesellschaftlichen Alltag in dem Sinne abzustellen, dass dem Anspruch bereits Genüge getan ist, wenn die Behandlung nicht zu einer Entstellung führt.
Besteht eine Indikation für eine begehrte geschlechtsangleichende Operation transsexueller Versicherter, bestimmen vornehmlich objektivierte medizinische Kriterien das erforderliche Ausmaß. Hierbei ist vor allem die Zielsetzung der Therapie zu berücksichtigen, den Leidensdruck der Betroffenen durch solche operativen Eingriffe zu lindern …
Der Anspruch auf Krankenbehandlung hat sich nach § 27 Abs 1 S. 1 SGB V iVm § 2 Abs. 1 S. 3, § 2 Abs. 4, § 12 Abs. 1 SGB V daran auszurichten, welche Behandlung unter Beachtung des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte, in § 27 Abs. 1 S 1 SGB V bezeichnete Behandlungsziel zu erreichen. Hierzu ist unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse nicht nur dem Grunde nach, sondern auch dem Umfang nach zu ermitteln, welche Reichweite der Therapie indiziert ist.

Den eher pathologisch und funktional ausgerichteten Konzepten des Sozialgesetzbuches stellt die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit – ICF die Dimension des sozialen Zustands zur Seite.
Die Anwendung der ICF ist in der Rehabilitations-Richtlinie des Gemein­samen Bundes­aus­schusses (G-BA) verankert.
Die ICF definiert Krankheiten ebenso wie Behinderungen, als Störungen auf einer oder mehreren der vier Ebenen: Körperfunktionen (Ebene “b” wie “body”), Körperstrukturen (Ebene “s” wie “Struktur”), Aktivitäten und Partizipation (Ebene “d” wie “daily” oder “domain”) sowie Umweltfaktoren (Ebene “e” wie “environment”).

Weblinks

• WHO: International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)
• ICF-Browser der WHO
• Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e.V. (BAR): ICF-Praxisleitfäden

Fußnoten

1. Das wurde auch in dem BSG-Urteil B 1 KR 10/05 R vom 18.07.2006 nicht anders bewertet. Dort ging es nur darum, dass das Medikament Caverject® aufgrund von § 34 Abs 1 SGB V aus der Verordnungsfähigkeit zu Lasten der GKV genommen worden war.

2. Just K & Schneider E (2016): Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung. 2. Auflage. Berlin: Erich Schmidt Verlag. ISBN: 9783503136308.