Die Sozialmedizinische Expertengruppe “Hilfsmittel und Medizinprodukte” der damaligen MDK-, jetzt MD-Gemeinschaft (SEG 5) hatte im Jahr 2005 ein Grundsatzgutachten zu Kopforthesen (Molding helmets) zur Behandlung der nicht-synostotischen Schädelasymmetrie erstellt. Dieses Gutachten wurde im Oktober 2010 aktualisiert.
Kernaussagen dieses Gutachtens waren:
Es wurde festgestellt, dass eine sozialrechtlich anerkannte Definition der Krankheitswertigkeit von nicht verknöchernden Kopfformvariationen nicht existierte. Über eine Entstellung im sozialrechtlichen Sinne könne nur im Einzelfall entschieden werden. Wissenschaftlich gesicherte Belege, dass eine nicht-synostotische Schädelasymmetrie – neben dem ggf. entstellenden Aspekt – im späteren Leben zu strukturellen oder funktionellen Schädigungen oder gar lebenslangen Behinderungen führt, seien nicht vorhanden.
Die Sozialmedizinische Expertengruppe “Hilfsmittel und Medizinprodukte” war in dem damaligen Gutachten zu dem Schluss gekommen, dass die Versorgung mit Kopforthesen zur Korrektur der nicht-synostotischen Schädelasymmetrie – mit der erforderlichen ärztlichen Diagnostik, Therapieeinleitung, -Begleitung und -beendigung – die Kriterien einer “Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode” erfüllte.
Daher forderte die Sozialmedizinische Expertengruppe “Hilfsmittel und Medizinprodukte” einen Nachweis, dass der Einsatz von Kopforthesen zur Behandlung der Schädeldeformität der Lagerungstherapie und anderen Maßnahmen wie Krankengymnastik oder Manuelle Therapie gleichwertig oder überlegen ist. Ein solcher Nachweis in gut geplanten und einwandfrei durchgeführten Studien wurde nicht gefunden.
Die Sozialmedizinische Expertengruppe “Hilfsmittel und Medizinprodukte” folgerte in dem Gutachten zur Helmtherapie / zu Kopforthesen, dass eine Beratung und positive Entscheidung des obersten Beschlussgremiums der Selbstverwaltung des gesetzlichen Krankenversicherung, des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) erforderlich sei.
Da der G-BA die Behandlung von nicht-synostotischen Schädelasymmetrien durch Kopforthesen noch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen hatte, wurde davon ausgegangen, dass Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen für diese Therapie nicht möglich sind:
Nach damaliger Einschätzung der Autoren des SEG-5-Grundsatzgutachtens handelt es sich bei der nicht-synostotischen Schädelasymmetrie weder um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Krankheit noch um eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung (Verlust eines nicht kompensierbaren Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion) noch um einen sogenannten Seltenheitsfall, so dass die diesbezüglichen Ausnahmeregelungen für eine Leistungspflicht nicht in Betracht kommen.
Vom GKV-Spitzenverbandes war zu Zeiten vor dem so genannten “MDK-Reformgesetz” geäußert worden, dass eine Einzelfallbegutachtung bei Anträgen auf Kopforthesen, u. a. nach der Begutachtungsanleitung zu außervertraglichen “Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)” durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nicht in Betracht komme. Damals lag die Richtlinienkompetenz für die MDK-Begutachtung beim GKV-Spitzenverband.
Der GKV-Spitzenverband hatte in einem Rundschreiben mit der laufenden Nr. RS 2011/342 vom 13.07.2011 den Krankenkassen empfohlen, Anträge auf Übernahme der Kosten für die Behandlung von nicht-synostotischen Schädelasymmetrien durch Kopforthesen abzulehnen, soweit die Durchführung außerhalb von Modellvorhaben nach § 63 bis § 65 SGB V erfolgte.
Eine aktuelle Einschätzung durch den Medizinischen Dienst Bund als aktueller Richtliniengeber der Medizinischen Dienste liegt (derzeit; 2022) nicht vor.
Laut Aussage des GKV-Spitzenverband können das Grundsatz-Gutachten vom 29. Oktober 2010 sowie das dazugehörige Rundschreiben bei Verfahren vor Widerspruchsausschüssen und Sozialgerichten hinzugezogen werden.
Das Gutachten war auch in die damalige Informationsdatenbank der Medizinischen Dienste “InfoMeD-KK” (Version für die Krankenkassen) eingestellt worden mit Vermerk, dass es für die genannten Zwecke verwendet werden darf.
Siehe auch: Rehadat zur Helmtherapie – Urteil des LSG Berlin-Brandenburg L 1 KR 140/12 vom 19.10.2012
Weblinks:
- BKK Herkules: Leistungen für Helmtherapie mit einer Kopforthese
- Firma Carepoint – Anbieter einer Kopforthese
- dejure.org: BSG-Urteil B 3 KR 30/15 R vom 11.05.2017
- dejure.org: BSG-Urteil B 3 KR 6/16 R vom 11.05.2017
- dejure.org: BSG-Urteil B 3 KR 1/16 R vom 11.05.2017
- Firma Prowalk – Kopforthese STAR-band™
- Stellungnahme der gemeinsamen Therapiekommission der Gesellschaft für Neuropädiatrie und der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin “Dynamische Kopforthesen (“Helmtherapie”)“
- Urteilszusammenstellung zur Helmtherapie in der Rehadat-Datenbank