Sozialrechtlicher Status
Bei dem Einsatz von niedrig-dosiertem (niedrig-intensivem) gepulsten Ultraschall bzw. der Therapie mit dem Exogen-System handelt es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB), die durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (früher: Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen) im vertragsärztlichen Bereich mit Beschlussdatum vom 24.04.1998 und Inkrafttreten mit Datum vom 26.07.1998 von einer Erbringung zu Lasten der GKV ausgeschlossen wurde.
In die Bewertung wurden dabei der Einsatz von niedrig-dosiertem gepulsten Ultraschall zur Beschleunigung der normalen Knochenbruchheilung sowie zur Therapie der verzögerten Knochenbruchheilung und Pseudarthrose einbezogen.
In therapeutisch schwierigen Situationen mit Pseudarthrosenbildung kann eine dauernde und schwerwiegende Behinderung mit massiver Einschränkung der Gebrauchsfähigkeit der betroffenen gesamten Extremität drohen. In solchen Fällen kann – zumindest aus ärztlicher, sozialmedizinischer Sicht – eine grundrechtskonforme Erweiterung des Leistungsanspruch gegenüber der GKV aufgrund von §2 Abs. 1a SGB V in Betracht kommen. Wenn eine Krankenkasse dieser Einschätzung folgt, könnten Patienten, denen der Verlust der Gebrauchsfähigkeit einer Extremität, eines Beins, Arms oder einer Hand oder eines Fußes droht, die LIPUS-Therapie trotz Ausschluss durch den Gemeinsamen Bundesausschuss als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten…
Anzumerken ist, dass von den Anbieterfirmen (Exogen, Melmak) “Garantieprogramme” angeboten werden, wonach bei ausbleibendem Heilungsfortschritt unter der Therapie ein Teil der Kosten erstattet oder die Therapie kostenfrei verlängert werden kann.
Studien, Literaturübersichten, Evidenzbewertungen
Adukia V, Al-Hubeshy Z, Mangwani J. Can low intensity pulsed ultrasound (LIPUS) be used as an alternative to revision surgery for patients with non-unions following fracture fixation? J Clin Orthop Trauma. 2020 Nov 21;13:147-155. doi: 10.1016/j.jcot.2020.11.013. PMID: 33717887; PMCID: PMC7920105.
Es handelt sich um eine retrospektive Datenauswertung des Leicester General Hospital in England.
Ergebnisse: Insgesamt wurden 46 Patienten in die Studie aufgenommen; 8 wurden nicht weiter verfolgt, so dass 38 Patienten für die endgültige Analyse übrig blieben. In 57,89 % der Fälle kam es zu einer Frakturheilung, bei den übrigen wurde eine Revisionsoperation durchgeführt. Interessanterweise gelang es allen 6 Patienten mit Diabetes in der Studie, nach LIPUS eine Vereinigung der Frakturenden zu erreichen.
Schlussfolgerungen: Diese Studie zeigt, dass LIPUS bei einer großen Minderheit der Patienten mit nicht-erfolgreicher Frakturheilung die Heilung auch nicht hervorbringen kann. Sie stellt jedoch eine risikoarme Behandlungsmethode als Alternative zur Revisionsoperation dar, insbesondere für Patienten mit Diabetes, die einen kleinen Knochenabstand zwischen den Fragmenten aufweisen. Es sollten weitere Forschungsarbeiten in Form großer randomisierter kontrollierter Studien durchgeführt werden, um die Rolle von LIPUS bei der Behandlung von nicht-heilenden Frakturen weiter zu bewerten.
Großner T, Schmidmaier G. Konservative Therapieoptionen der Pseudarthrosen [Conservative treatment options for non-unions]. Unfallchirurg. 2020 Sep;123(9):705-710. German. doi: 10.1007/s00113-020-00851-1. PMID: 32789671.
Diese interessante Arbeit stellt nicht die Frage, ob die LIPUS-Behandlung bessere oder mindestens vergleichbar gute Erfolge erzielt wie die operative Revision. Vielmehr gehen die Autoren davon aus, dass es ein Gewinn ist, wenn durch eine erfolgreiche LIPUS-Behandlung Operationen vermieden werden können.
Die Autoren geben eine Übersicht über verschiedene Studien und kommen zu dem Schluss, dass ein Therapieversuch mit LIPUS bei Pseudarthrosen dann mit Aussicht auf Erfolg angewendet werden kann, wenn diese eine Grundstabilität aufweisen, der Defekt maximal bis 8 mm groß ist und wenn die Pseudarthrose nicht bereits atrophisch ist.
Berber R, Aziz S, Simkins J, Lin SS, Mangwani J. Low Intensity Pulsed Ultrasound Therapy (LIPUS): A review of evidence and potential applications in diabetics. J Clin Orthop Trauma. 2020 Jul;11(Suppl 4):S500-S505. doi: 10.1016/j.jcot.2020.03.009. Epub 2020 Apr 21. Erratum in: J Clin Orthop Trauma. 2020 Nov-Dec;11(6):1175. Erratum in: J Clin Orthop Trauma. 2021 Oct;21:101561. PMID: 32774018; PMCID: PMC7394837.
Die Autoren geben einen Überblick über die bislang publizierten Studien zu LIPUS und entnehmen daraus Hinweise auf fehlende Effektivität in der Heilung frischer Frakturen, aber mögliche positive Wirkung bei älteren, nicht heilenden Frakturen bzw. manifester Pseudarthrosenbildung. Als Patientengruppe mit sowohl besonders hohem Bedarf als auch potentiell möglicherweise für LIPUS spezifisch geeignete Zielgruppe identifizieren die Autoren Patienten mit verzögert/nicht heilenden Knochenfrakturen und Diabetes mellitus.
Seger EW, Jauregui JJ, Horton SA, Davalos G, Kuehn E, Stracher MA. Low-Intensity Pulsed Ultrasound for Nonoperative Treatment of Scaphoid Nonunions: A Meta-Analysis. Hand (N Y). 2018 May;13(3):275-280. doi: 10.1177/1558944717702470. Epub 2017 Apr 9. PMID: 28391752; PMCID: PMC5987977.
Ergebnisse: Die Anwendung von LIPUS bei 166 Frakturen ohne Heilungstendenz ergab einen mittleren Heilungsindex von 78,6 %. Die durchschnittliche Zeit bis zur Vereinigung nach der LIPUS-Behandlung betrug 4,2 Monate.
Schlussfolgerungen: Obwohl ein chirurgischer Eingriff nach wie vor der Standard ist, zeigen unsere Ergebnisse, dass LIPUS in bestimmten Fällen eine nicht-operative Alternative zur Behandlung von Kahnbein-Pseudarthrosen (Non-Union) sein kann. Die Ergebnisse sind ermutigend, da diese schwierigen Frakturen und Pseudarthrosen bei der Mehrzahl der Patienten ohne weitere chirurgische Eingriffe ausheilen könnten.
Everding J, Roßlenbroich S, Raschke MJ. Pseudarthrosen der langen Röhrenknochen [Pseudarthroses of the long bones]. Chirurg. 2018 Jan;89(1):73-88. German. doi: 10.1007/s00104-017-0547-4. PMID: 29143138.
Diese Publikation ist eigentlich ein Fortbildungsartikel für Chirurgen. Die Autoren stellen die unterschiedlichen Formen der Frakturheilungsstörung das und weisen auf die aktuelle Klassifikation in Form des “Nonunion-Scoring-System (NUSS)” hin. Der NUSS Score berücksichtigt neben den rein morphologischen Aspekten auch Parameter der primären Verletzung einschließlich der Knochenqualität; den stattgehabten Weichteilschaden und das individuelle Patientenrisiko wie z. B. Rauchen.
Schandelmaier S, Kaushal A, Lytvyn L, et al. Low intensity pulsed ultrasound for bone healing: systematic review of randomized controlled trials. BMJ. 2017 Feb 22;356:j656. doi: 10.1136/bmj.j656.
Schlussfolgerungen der Autoren: Auf der Grundlage mäßiger bis hochwertiger Belege aus Studien bei Patienten mit frischen Frakturen verbessert LIPUS die für die Patienten wichtigen Ergebnisse nicht und hat wahrscheinlich keine Auswirkungen auf die radiologische Knochenheilung. Die Anwendbarkeit auf andere Arten von Frakturen oder Osteotomien ist umstritten.
PROSPERO CRD42016050965.
Leighton R, Watson JT, Giannoudis P, Papakostidis C, Harrison A, Steen RG. Healing of fracture nonunions treated with low-intensity pulsed ultrasound (LIPUS): A systematic review and meta-analysis. Injury. 2017 Jul;48(7):1339-1347. doi: 10.1016/j.injury.2017.05.016. Epub 2017 May 15. PMID: 28532896.
Dieses umfassende systematische Review mit Metaanalyse kommt zu dem Schluss, dass LIPUS, angewendet innerhalb von 3 bis 6 Monaten nach dem letzten chirurgischen Eingriff, Heilungsraten bis zu 80 % erreicht und mit den Erfolgsraten chirurgischer Eingriffe bei nichtinfizierten Pseudarthrosen vergleichbar ist. Die Autoren empfehlen daher, das Verfahren durchaus als Therapiealternative ain Betracht zu ziehen, insbesondere bei Patienten mit einem erhöhten Operationsrisiko.
TRUST Investigators writing group, Busse JW, Bhandari M, Einhorn TA, Schemitsch E, Heckman JD, Tornetta P 3rd, Leung KS, Heels-Ansdell D, Makosso-Kallyth S, Della Rocca GJ, Jones CB, Guyatt GH. Re-evaluation of low intensity pulsed ultrasound in treatment of tibial fractures (TRUST): randomized clinical trial. BMJ. 2016 Oct 25;355:i5351. doi: 10.1136/bmj.i5351. PMID: 27797787; PMCID: PMC5080447.
Bei dieser randomisierten kontrollierten Studie wurden frisch-operierte Tibia-Frakturen mit LIPUS oder einem Placebo-Kontroll-Gerät behandelt. Das primäre, im Studienprotokoll festgelegte Ergebnis war die Zeit bis zur röntgenologischen Heilung innerhalb eines Jahres nach der Operation; das sekundäre Ergebnis war die Rate der Nichtverheilung.
Diese randomisierte kontrollierte Studie weist mehrere relevante Unterschiede zu der von Schofer et al. 2010 publizierten Marburger Studie auf: Es wurden frisch-operierte bzw. frische Frakturen behandelt. Das Untersuchungsziel war angesichts der Fallzahlen ambitioniert; die Marburger Gruppe hatte bewusst – und unter Aufnahme entsprechender Erklärungen in das Studienprotokoll – andere primäre Endpunkte gewählt. Die mitgeteilte niedrige Compliance unterschied sich erheblich von den Compliance-Ergebnissen der Marburger Studie, was auf weitere Faktoren hindeutet, die sowohl die Compliance als auch das Ergebnis beeinflusst haben.
Vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS, jetzt MD Bund) war 2015 ein Grundsatzgutachten erstellt worden: LIPUS zur Behandlung von Pseudarthrosen (PDF).
Fazit und Empfehlung:
Die bisher durchgeführten Fallserien zeigen gute Heilungsraten, die mit LIPUS erzielt werden konnten. Diese Ergebnisse sind aber mit erheblichen Unsicherheiten verbunden. Darüber hinaus stehen mit den chirurgischen Verfahren etablierte Therapiealternativen zur Verfügung und kann es zu Ausheilungen im Spontanverlauf kommen. Daher kann nicht von einem dramatischen Effekt gesprochen werden.Das Fehlen belastbarer Evidenz ist bedauerlich, da die Ergebnisse der Fallserien insgesamt hohe Heilungsraten und keine Prozess-assoziierten unerwünschten Ereignisse berichten. Das Schadenpotential liegt wohl in dem Risiko, dass Patienten, die erfolglos mit LIPUS behandelt werden, oft monatelang die etablierte Standardbehandlung vorenthalten wird. Insgesamt ist die Aussagesicherheit dieser Fallserien allerdings nicht hoch genug, um hieraus Empfehlungen ableiten zu können. Aus den vorliegenden Fallserien kann lediglich die Hypothese abgeleitet werden, dass LIPUS eine effektive Behandlungsalternative in der Indikation der Pseudarthrose darstellen könnte.
Zura R, Della Rocca GJ, Mehta S, Harrison A, Brodie C, Jones J, Steen RG. Treatment of chronic (>1 year) fracture nonunion: heal rate in a cohort of 767 patients treated with low-intensity pulsed ultrasound (LIPUS). Injury. 2015 Oct;46(10):2036-41. doi: 10.1016/j.injury.2015.05.042. Epub 2015 May 28. PMID: 26052056.
Es handelt sich um die Publikation einer Register-Studie, in der zum damaligen Zeitpunkt alle mit dem Exogen-Ultraschall behandelten Patienten aufgrund einer Anordnung der FDA verpflichtend aufgenommen werden mussten.
Die Datenauswertung fand bei diesen LIPUS-behandelten Patienten eine Heilungsrate von 86 % (bei insgesamt 767 Pseudarthrosen). Den Darstellungen der Studienautoren folgend konnte selbst bei einer Subgruppe, bei der seit mehr als 10 Jahren eine Pseudarthrose bestand, mittels LIPUS in 63,2% der Fälle eine Heilung erreicht werden. Als einziger Einflussfaktor in Bezug auf die Konsolidierungswahrscheinlichkeit wurde in dieser Studie das Patientenalter identifiziert.
Einschränkend wirkte sich in dieser Register-Studie u. a. der Zeitraum zwischen der letzten Operation und dem Beginn der LIPUS-Therapie aus, der bei über 88 % der Patienten kürzer als 90 Tage war. Hierdurch ergibt sich die theoretische Möglichkeit, dass die positive, heilungsfördernde Wirkung bei einem Teil der Patienten auf die operativen Maßnahmen zurückzuführen war.
Die Studie von Zura et al. 2015 war in dem Grundsatzgutachten des MDS von 2015 bereits berücksichtigt worden. Aufgrund des retrospektiven Designs wurde der Studie aber keine bewertungserhebliche Bedeutung beigemessen.
Griffin XL, Parsons N, Costa ML, Metcalfe D. Ultrasound and shockwave therapy for acute fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 23;2014(6):CD008579. doi: 10.1002/14651858. CD008579.pub3. PMID: 24956457; PMCID: PMC7173732.
Im Jahr 2014 publizierte die Cochrane Collaboration ein Update des systematischen Reviews zum niedrige gepulsten Ultraschall bei akuten/frischen Frakturen.
Wirksamkeitsbelege auf ausreichendem Wahrscheinlichkeitsniveau für die Therapie wurden nicht gefunden. Allerdings waren die Daten auch vereinbar mit einem möglichen Nutzen, der aber nicht zu belegen war:
(AUTHORS’ CONCLUSIONS: While a potential benefit of ultrasound for the treatment of acute fractures in adults cannot be ruled out, the currently available evidence from a set of clinically heterogeneous trials is insufficient to support the routine use of this intervention in clinical practice. Future trials should record functional outcomes and follow-up all trial participants.)
Griffin XL, Smith N, Parsons N, Costa ML. Ultrasound and shockwave therapy for acute fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;(2):CD008579. doi: 10.1002/14651858. CD008579.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2014;(6):CD008579. PMID: 22336847.
2012 wurde ein erster systematischer Review der Cochrane Collaboration zu LIPUS bei frischen Frakturen herausgegeben. Die Autoren kamen zu folgender Schlussfolgerung:
Obwohl ein potenzieller Nutzen von Ultraschall für die Behandlung akuter Frakturen bei Erwachsenen nicht ausgeschlossen werden kann, ist die derzeit verfügbare Evidenz aus einer Reihe klinisch heterogener Studien unzureichend, um den routinemäßigen Einsatz dieses Verfahrens in der klinischen Praxis zu unterstützen. Künftige Studien sollten die funktionellen Ergebnisse erfassen und alle Studienteilnehmer nachbeobachten.
Schofer MD, Block JE, Aigner J, Schmelz A. Improved healing response in delayed unions of the tibia with low-intensity pulsed ultrasound: results of a randomized sham-controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2010 Oct 8;11:229. doi: 10.1186/1471-2474-11-229. PMID: 20932272; PMCID: PMC2958986.
Es handelte sich um eine randomisierte, placebo-kontrollierte und doppelt-verblindete klinische Studie unter der Leitung der Abteilung für Orthopädie der Universitätsklinik Marburg. Die Auswertung der Ergebnisse erfolgte nach dem “Intention-to-treat-Prinzip”. Als Placebos dienten therapeutisch funktionslose, optisch mit den Testgeräten identische Geräte, die genau wie die funktionierenden Geräte auch die tägliche Anwendungsdauer registrierten.
Die untersuchten Frakturen zeigten eine Pseudarthrosenbildung (nicht frisch); primäre Endpunkte waren die Knochenmasse-Zunahme im Frakturbereich sowie die Länge des Frakturspalts im CT.
Nach mehrfacher Imputation betrug der bereinigte Unterschied zwischen der aktiven und der Scheinstudiengruppe bei der mittleren Veränderung der Knochenmasse im Frakturbereich 122,4 Hounsfield units (90% CI 42,1 bis 202,7). Die Nullhypothese wurde mit p = 0,007 verworfen (1-seitige ANCOVA nach multipler Imputation).
Auf der Grundlage der logarithmierten Daten war die bereinigte mittlere Verbesserung der Knochenmasse bei den mit LIPUS behandelten Probanden im Vergleich zu den Scheinkontrollen 1,34 (90% CI 1,14 bis 1,57) mal größer (p = 0,002).
Ein statistisch signifikanter Vorteil der LIPUS-Behandlung wurde auch in Bezug auf die durchschnittliche Verringerung der Frakturspaltzone auf der Grundlage logarithmisch transformierter Daten unter Verwendung multipler Imputationsmethoden festgestellt (1-seitig, p = 0,014). Die exponentielle Differenz der mittleren logarithmischen Veränderungen betrug 0,974 (90% CI 0,956 bis 0,993), was eine proportional kleinere durchschnittliche Spaltfläche widerspiegelt.
Die Heilungsraten nach 16 Wochen betrugen 65 % in der LIPUS-Gruppe und 46 % in der Placebogruppe. Dieses Ergebnis war statistisch nicht signifikant. Die klinische Heilung stellte allerdings auch nicht den primären Endpunkt in dieser Studie dar.
Die Studie von Schofer et al. wurde in dem Cochrane Review von 2012 bzw. 2014 nicht eingeschlossen, da es sich nicht um frische Frakturen handelte.
In der Evidenzbewertung des MDS von 2015 wurde diese Studie ebenfalls nicht eingeschlossen, da dort nur kontrollierte Studien aufgenommen werden sollten, die im Kontrollarm eine so genannte “Standardtherapie” und nicht eine Placebo-Ultraschallbehandlung erhalten halten.
Alternativen zur LIPUS
Laut MDS-Gutachten von 2015 existiert als Alternative zur LIPUS eine Standardtherapie, die sich von Patient zu Patient unterscheiden kann und etwa eine Osteosynthese bei hypertropher Pseudarthrose oder das Anfrischen der Frakturenden beinhalten könnte.
Von der Cochrane Collaboration war 2001 eine systematische Untersuchung der “Standard”-Behandlungsoptionen bei Frakturen des proximalen Humerus (“Schulterfrakturen”) erstellt worden, die 2012 und 2015 aktualisiert wurde:
Handoll HH, Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 11;(11):CD000434. doi: 10.1002/14651858.CD000434.pub4. PMID: 26560014.
Auch bei den proximalen Humerusfrakturen kann es zu fehlender Bruchheilung (“Non-Union” oder Pseudarthrose) kommen. DerCochrane Review von 2001 und 2012 bzw. 2015 kam zu folgender Schlussfolgerung:
Es gibt Belege von hoher oder mäßiger Qualität dafür, dass eine Operation im Vergleich zu einer nicht-chirurgischen Behandlung bei Personen mit verschobenen proximalen Humerusfrakturen mit Beteiligung des Oberarmhalses ein und zwei Jahre nach der Verletzung nicht zu einem besseren Ergebnis führt und wahrscheinlich einen höheren Bedarf an Folgeoperationen mit sich bringt.
Die Autoren stellten fest, dass die Evidenz aus vorhandenen randomisierten kontrollierten Studien nicht ausreichte, um eine Empfehlung für eine der verschiedenen nicht-chirurgischen, chirurgischen oder Rehabilitationsmaßnahmen für diese Frakturen zu begründen.
Ebenfalls 2015 wurde ein Review der Cochrane Collaboration zu distalen Femurfrakturen veröffentlicht:
Griffin XL, Parsons N, Zbaeda MM, McArthur J. Interventions for treating fractures of the distal femur in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 13;(8):CD010606. doi: 10.1002/14651858.CD010606.pub2. PMID: 26270891.
Zu diesem Review notieren die Autoren folgendes Fazit:
Diese Übersichtsarbeit hebt die wichtigsten Einschränkungen der verfügbaren Evidenz in Bezug auf die derzeitigen Behandlungsmaßnahmen bei Frakturen des distalen Oberschenkels hervor. Die derzeit verfügbare Evidenz ist unvollständig und unzureichend, um hieraus Empfehlungen für die klinische Praxis ableiten zu können. Vorrangig sollte eine endgültige, pragmatische, multizentrische, randomisierte, kontrollierte klinische Studie durchgeführt werden, in der moderne Behandlungsmethoden wie verriegelte Platten und intramedulläre Nägel verglichen werden. Diese sollten zumindest validierte, von den Patienten berichtete funktionelle und lebensqualitätsbezogene Ergebnisse nach einem und zwei Jahren aufweisen. Über alle Studien sollte gemäß den CONSORT-Leitlinien ein vollständiger Bericht erstellt werden.
Anmerkung: Grundsätzlich kann davon ausgegangen werden, dass auch für andere Frakturformen / Frakturlokalisationen die Evidenz-Situation hinsichtlich der “Standard”-Behandlungsoptionen nicht grundsätzlich anders zu bewerten ist als in den beiden, hier exemplarisch angeführten Cochrane-Reviews. Eine Suche nach entsprechender Evidenz bleibt jedoch Interessierten unbenommen!
Gesundheitsökonomische Aspekte
Mehta S, Long K, DeKoven M, Smith E, Steen RG. Low-intensity pulsed ultrasound (LIPUS) can decrease the economic burden of fracture non-union. J Med Econ. 2015;18(7):542-9. doi: 10.3111/13696998.2015.1019887. Epub 2015 Mar 18. Erratum in: J Med Econ. 2015;18(12):1102. PMID: 25708448.
Hintergrund: Nur wenige Studien haben die wirtschaftliche Belastung der chirurgischen und der konservativen Behandlung von nicht-heilenden Frakturen untersucht. Orthopäden und Gesundheitsökonomen der Universität Pennsylvania analysierten die aggregierten Daten der Kostenträger der universitätsklinischen Behandlungen, um die wirtschaftlichen Folgen chirurgisch behandelter, verzögerter Frakturheilungen im Vergleich zu konservativ (mit LIPUS) behandelten verzögerten Frakturheilungen zu ermitteln.
Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass operativ versorgte Patienten in diesem Vergleich erheblich mehr Gesundheitsleistungen für die Behandlung einer nicht normal heilenden Fraktur benötigten. Eine konservative Behandlung mit “nur LIPUS” bei nicht regelrecht heilenden Frakturen könnte nach Einschätzung der Autoren in den USA zu Kosteneinsparungen von schätzungsweise 1 Milliarde Dollar [korrigiert] führen.