Welche Operationen als Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland möglich sind, ist in dem so genannten Katalog der ambulanten Operationen (AOP-Katalog) festgelegt.
Dieser Katalog ist das Ergebnis von Vereinbarungen zwischen KBV, GKV-Spitzenverband und DKG (dreiseitiger Vertrag, AOP-Vertrag). Gesetzlich geregelt ist das in § 115b SGB V.
Der AOP-Katalog führt einzelne Leistungen und so genannte „stationsersetzende Eingriffe“ auf, die ohne gesonderten Antrag ambulant durchgeführt und abgerechnet werden können. Allerdings regelt der AOP-Katalog keineswegs ALLE ambulanten Operationen in gleicher Weise für Krankenhäuser wie für niedergelassene Arztpraxen.
Es gibt Leistungen, die im AOP-Katalog enthalten sind, die von Vertrags- und Belegärzten nicht über den EBM abgerechnet werden können.
Umgekehrt sind aber im Anhang 2 des EBM oder im jeweiligen Fachgruppenkapitel des EBM Leistungen enthalten, die nicht im AOP-Katalog aufgeführt werden.
Beispielsweise wurde zum 01.01.2024 eine EBM-Gebührenordnungsposition für die Kardioversion in der Vertragsarztpraxis eingeführt. In Krankenhäusern darf eine Kardioversion bislang – und auch derzeit – weiterhin nicht als ambulante Leistung erbracht werden. Dies soll sich wohl laut Aussagen der KBV im Laufe des Jahres ändern; derzeit besteht die ambulante Abrechnungsmöglichkeit im Krankenhaus jedenfalls noch nicht.
Ein anderes Beispiel ist (bzw. war) die Prostatastanzbiopsie. Urologen können eine perkutane oder transrektale Prostatastanzbiopsie mit Steuerung durch bildgebende Verfahren ab Januar ambulant durchführen. Dabei spielt die Zahl der zu entnehmenden Gewebeproben im vertragsärztlichen Bereich keine Rolle. Krankenhäuser können die Untersuchung hingegen (mit Stand vom Januar 2024; hier soll es Änderungen in 2025 geben) nur dann ambulant abrechnen, wenn nicht mehr als 20 Proben entnommen werden sollen.
Ob die so genannte „sektorengleiche Vergütung“ (Hybrid-DRG-V) hinsichtlich dieser unterschiedlichen Abrechnungsmöglichkeiten eine tatsächliche Vereinheitlichung und Vereinfachung der Abrechnung bewirken kann, ist derzeit nicht absehbar.
In Deutschland werden nach wie vor zu viele Operationen, die ambulant erfolgen könnten, stationär durchgeführt. Mit der Hybrid-DRG-Verordnung sollen laut Bundesgesundheitsministerium mehr Anreize für eine stärkere Ambulantisierung gesetzt werden.
Nach wie vor gibt es eine Vielzahl von Operation, für die ein spezifischer OPS-Code weder im Anhang 2 des EBM noch im AOP-Katalog gemäß Vertrag nach § 115 b SGB V aufgeführt ist.
Damit können diese Operationen nicht als Regelfall-Leistung auf einer vorhandenen leistungsrechtlichen Regelung (Abrechnung als vertragsärztliche Leistung gemäß Anhang 2 des EBM oder als ambulante Krankenhausleistung gemäß AOP-Katalog / Vertrag nach § 115 b SGB V) erbracht und abgerechnet werden.
Eine Aufnahme von bislang stationär durchgeführten, aber aus medizinischer Sicht oftmals ambulant möglichen Operationen in die vertragsärztliche Regelversorgung kann erfolgen, wenn entweder der Bewertungsausschuss eine Abrechnung über eine EBM-Gebührenordnungsposition (durch Aufnahme entsprechender OPS-Codes in den Anhang 2) für die betreffende Operation schafft oder wenn sich GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft auf eine Hybrid-DRG für diesen Eingriff einigen.
Aus ärztlicher Sicht handelt es sich bei allen – oder zumindest der absoluten Mehrzahl – der ambulant möglichen, aber bislang nur stationär vergüteten operativen Behandlungsverfahren um Behandlungsmethoden, die im Krankenhaus (zumeist seit Jahren) etabliert sind. Die Anwendung der Verfahren/Methoden geschieht demgemäß entsprechend dem, in der jeweils maßgeblichen Fachwelt anerkannten Stand der Erkenntnisse – ansonsten würde es sich um massenhafte behandlungsfehlerhafte Versorgung handeln.
Daraus, dass für die ambulante Durchführung und Abrechnung eines Verfahrens/einer Methode vom Bewertungsausschuss noch keine Abrechnungsmöglichkeit geschaffen wurde, folgt aus ärztlicher Sicht nicht, dass es sich um eine Behandlungsmethode handelt, die jenseits des jeweils anzuwendenden fachlichen medizinischen Erkenntnisstandes angewendet würde.
Für die Begutachtung und Bewertung in den Medizinischen Diensten gilt demgegenüber allerdings derzeit weiterhin die Einschätzung der SEG 7, dass alle Behandlungs-Methoden, die über keine EBM-Abrechnungsposition verfügen, generell nach „Begutachtungsanleitung NUB“ zu begutachten sind.
Gemäß „Begutachtungsanleitung NUB“ kann eine Befürwortung nur erfolgen, wenn eine „notstandsähnliche Situation mit naher Todesdrohung“ im Einzelfall vorliegt.
Hieraus resultiert eine Begutachtung, die in weiten Teilen die Intention der Ambulantisierung konterkariert und einer tatsächlichen Ambulantisierung diametral entgegensteht.
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