Kategorie: Kriterien

Heilmittel

973  SoziDoc  
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Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben neben einem Anspruch auf ärztliche Behandlung u.a. auch Anspruch auf die Versorgung mit Heilmitteln (§ 32 SGB V). Heilmittel im Sinne des deutschen fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) – sind Maßnahmen (Behandlungen), die durch einen Therapeuten persönlich erbracht werden und die einem der folgenden Therapiebereiche zuzuordnen sind: Physikalische TherapiePodologische TherapieStimm-, Sprech- und SprachtherapieErgotherapie In diesem […]

NUB: „Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode“

903  SoziDoc  
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Im Unterschied zur Umgangssprache wird im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung die Einordnung einer Untersuchungsmethode oder eines Behandlungsverfahrens als „Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode“ oder „NUB“ meistens so definiert, dass es sich um eine Leistung handelt, die (noch nicht oder nicht mehr) über den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) für die ambulante Regelversorgung (= „Einheitlicher Bewertungsmaßstab„) abgerechnet werden kann. Solche Leistungen werden von […]

Definition „neuer Methoden“ abseits des G-BA

892  SoziDoc  
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Eine Behandlungs- oder Diagnosemethode ist dann eine „NUB“, wenn für diese Methode im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ein Antrag auf Durchführung eines Bewertungsverfahren nach § 135 SGB V gestellt und angenommen wurde. Das bedeutet, nur dem Gemeinsamen Bundesausschuss steht die sozialrechtliche Definition einer „Neuen Methode“ zu. In der Realität ist es häufig strittig, ob eine Untersuchungs- oder […]

Neue Laborleistungen

879  SoziDoc  
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Zu „neuen Laborleistungen“ hat das Bundessozialgericht mit Datum vom 25.08.1999 (B 6 KA 39/98 R) ein Urteil gesprochen, in dem es um die Abrechenbarkeit der Labor-CDT-Bestimmung des (Carbohydrate-Deficient Transferrin = Kohlehydrat-defizientes Transferrin; CDT) ging. Folgendes wurde damals vom BSG in der Urteilsbegründung ausgeführt: Nach § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden […]

Krankenbehandlung Definition

847  SoziDoc  
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Der § 27 Abs. 1 des SGB V enthält die Definition dessen, was im Sinne des Sozialgesetzbuches unter Krankenbehandlung zu verstehen ist. Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)§ 27 Krankenbehandlung (1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, […]

Krankenversorgung: Behandlungsumfang

844  SoziDoc  
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Das Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – enthält verschiedene Regelungen, die den Umfang der Krankenbehandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung bestimmen. Dies schließt auch Bestimmungen zum sozialversicherungsrechtlichen Umgang mit spezifischen Behandlungsmethoden ein: Gesetzliche Regelungen des SGB V zur Beurteilung von Therapiemethoden Das Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – enthält die sozialrechtlichen Regelungen für die Krankenbehandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Untergesetzliche […]

Soziale Medizin

807  SoziDoc  
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Salomon Neumann (1819 – 1908) gilt als einer der wichtigsten Vordenker und Urheber der „sozialen Medizin“. Salomon Neumann sah in der öffentlichen Gesundheitspflege eine Pflicht des Staates – und die Gesundheit als „kostbarstes Eigentum“ der Staatsbürger. Seine Gedanken veröffentliche er 1847 unter dem Titel: Die öffentliche Gesundheitspflege und das Eigenthum: Kritisches und Positives mit Bezug […]

Nutzenbewertung

789  SoziDoc  
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Sozialrechtliche Regelungen zum Nutzenbegriff:Regelungen des SGB V § 91 Abs. 3 Nr. 1: Verfahrensordnung des G-BA – regelt methodische Anforderungen an die wissenschaftliche sektorenübergreifende Bewertung des Nutzens § 92 Abs. 1 S. 1, § 116b Abs. 4 S. 1, § 135 Abs. 1 S. 1: diagnostischer oder therapeutischer Nutzen § 35, § 35b, § 35c: Nutzen, Zusatznutzen, therapeutischer Nutzen, […]

Patienten-Nutzen

796  SoziDoc  
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Die Definition des Patienten-Nutzens ergänzt den Nutzenbegriff, der sozialgesetzlich im SGB V festgelegt und durch die Verfahrensordnung des G-BA und das IQWiG-Methodenpapier näher definiert wurde, um patientenspezifische und patientenindividuelle Gesichtspunkte. Definition des Patienten-Nutzens gemäß Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (Vortrag T. Kvitkina, IQWiG, am 24.10.2013 in Freiburg): „Beim Patienten‐Nutzen sollen insbesondere …berücksichtigt werden.“ Diese Parameter werden in der […]

Behandlungsqualität

771  SoziDoc  
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Vertrauenswürdigkeit und Integrität der Person Wenn Ärzte ethisches oder ärztliches oder wissenschaftliches Fehlverhalten zeigen oder gezeigt haben, könnte zu hinterfragen sein, ob eine Behandlung durch diese Ärzte den Qualitätsansprüchen der gesetzlichen Krankenversicherung genügen kann. Ein Hinweis auf eine fehlende oder fragliche persönliche Eignung für die Patientenbehandlung kann z.B. die Täuschung über den formalen Qualifikationsgrad durch […]

Evidenzbasierte Medizin

765  SoziDoc  
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Unter Evidenz-basierter Medizin (EbM) oder evidenzbasierter Praxis im engeren Sinne versteht man eine Vorgehensweise des medizinischen Handelns, individuelle Patienten auf der Basis der besten zur Verfügung stehenden Daten zu versorgen. Diese Technik umfasst die systematische Suche nach der relevanten Evidenz in der medizinischen Literatur für ein konkretes klinisches Problem, die kritische Beurteilung der Validität der Evidenz nach klinisch-epidemiologischen Gesichtspunkten; […]

Qualität

760  SoziDoc  
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„Alle reden von Qualität und Qualitätsmanagement – aber meinen wir das Gleiche?“ „Unfortunately, we have used these words in so many different ways that we no longer clearly understand each other when we say them.“A. Donabedian (1982) Definition von „Qualität“ im Glossar der Bundesärztekammer: „Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt.Die Benennung “Qualität” kann […]

Medizinische Leitlinien

754  SoziDoc  
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Wenn vorhanden, können gute Leitlinien dabei helfen, Fragen nach der geeigneten und nach allgemeinem Stand der medizinischen Erkenntnisse gebotenen Behandlung sowie auch nach Behandlungs- (oder Diagnostik-) Alternativen unter den Gesichtspunkten einer ausreichenden, notwendigen und wirtschaftlichen Versorgung gemäß §2 (Leistungen), §12(Wirtschaftlichkeitsgebot) und §70 (Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit) zu beantworten. Medizinische Leitlinien können (sofern vorhanden) eine gute Möglichkeit bieten, sich mit vertretbarem Aufwand einen Überblick über den […]

Anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse

746  SoziDoc  
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In § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V wird ausdrücklich festgelegt, dass im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung nur solche medizinische Maßnahmen zur Anwendung kommen dürfen, deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechen und die wirtschaftlich im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V sind. Der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse lässt sich z.B. medizinischen Leitlinien oder der […]

Soziale Krankenversicherung: Leistungsgrenzen

718  SoziDoc  
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Der gesetzliche Rahmen der medizinischen Versorgung im solidarischen Krankenversicherungssystem der Bundesrepublik Deutschland wird durch die verschiedenen Sozialgesetzbücher abgesteckt; insbesondere durch das fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V).Das SGB V soll eine medizinische Versorgung aller sozialversicherten Bürger und Bürgerinnen sicherstellen, deren Qualität und Wirksamkeit dem aktuellen, allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, die aber andererseits das System nicht finanziell überfordert. […]